“圆机活法，才能天马行空”
作者简介：张学海，西医临床医学专业，主治医师，年年底开始接触经方六经辩证，师从毛进军教授、鲍艳举博士，效法欧阳卫权主任、、沈绍功先生的沈氏女科、马家驹博士等当代经方名医大家，擅长运用经方治疗儿科、妇科、内科常见病，多发病，疑难杂症，尤其是在儿科呼吸、消化、皮肤；妇科月经病、带下病、增生、肌瘤；皮肤科牛皮癣、湿疹、荨麻疹、日光性皮炎等领域，取得了非常不错的疗效。
本案原创：张学海
整理：李慧聪郝慧婷（排名不分先后）
整理人简介：
李慧聪，女，40岁，毕业于河南省张仲景国医大学，中医执业医师，执业中药师，师从于国医大师张磊的弟子刘火建(中医脾胃病专家)，悬壶于河南省南阳市镇平县张林镇中医胃肠病专科15年，热爱伤寒，执着六经，擅长用中医中药治疗各种胃肠病，女科病，儿科病等。
郝慧婷，女，34岁，年毕业于内蒙古医科大学，中医专业（含中西医方向）本科。年取得职业医师资格证书，从事综合内科临床工作。年初工作调动至内医院儿科工作。同年9月至内蒙古包钢三院新生儿重症进修学习6个月；年-年期间跟随赵鉴秋老师学习小儿推拿，脏腑点穴的技能。
病案分享
姚某，男，34岁，年8月23日初诊。
主诉：全身皮肤皮损伴瘙痒1年。
01现病史
患者半年前无明显诱因出现全身泛发皮损、色淡暗，皮损部位皮肤角化，有鳞屑，瘙痒剧烈，四处求医，医院正规治疗，花费达5万元，病情有减轻，但无法根治，自从得了银屑病以来，患者非常痛苦，性格急躁，患者是我同村人，偶然间看见我在朋友圈发的治愈银屑病的案例，故前来一试。
刻下：怕风，无汗，身不痛，口不干不苦，口渴喜冷饮，乏力，纳差，无腹痛腹胀，大便偏稀，1-2日行一次，小便调，眠可。舌淡胖苔白略腻，舌下脉络瘀血，脉浮紧
02诊断
西医诊断：银屑病（牛皮癣）
中医诊断：白疕
03诊疗思路
患者周身皮损，瘙痒剧烈，怕风，无汗，脉浮紧，属于太阳表不解挟湿，治当微发其汗；
患者体瘦易乏力、纳差、便较稀，舌淡胖齿痕，苔腻润滑，属于太阴痰湿中阻；
口渴喜冷饮，舌苔滑腻稍有浮黄，属湿郁化热之象，可辨为阳明经证。
患者患病日久，痰湿最易凝滞气血，造成痰瘀互结，耗损阴血，故而六经辨证为太阳太阴阳明合病挟血瘀、血虚，予调营解肌，养血润燥，清热止痒。
04治疗经过
疏方：桂麻各半汤加味：
处方：桂枝15克，麻黄10克，白芍20克，赤芍20克，生甘草10克，生姜30克，大枣4枚，杏仁10克，当归15克，生地30克，茯苓30克，生何首乌20克，白鲜皮20克，丹皮20克，蝉蜕10克（后下取轻宣之义）苦参5克。
7剂，水煎服，一日一剂
方用桂枝麻黄各半汤加当归芍药散加减，桂枝麻黄各半汤轻发其表，调和营卫，当归芍药散加白鲜皮，何首乌，蝉蜕，苦参，养血祛风润燥。
桂枝麻黄各半汤方剂组成：
桂枝(去皮)一两十六铢，芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄(去节)各一两，大枣(擘)四枚，杏仁(汤浸，去皮尖及双仁者)。
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
白癣皮苦、寒，具清热解*之功效。《药性论》;“治一切热*风、恶风、风疮、疥癣……。”《神农本草经》：“主头风……女子阴中肿痛。”
蝉蜕……李时珍云：“古人用身，后人用蜕。大抵治脏腑经络，当用蝉身；治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕，各从其类也。”
苦参味苦，性寒。归心、肝、胃、大肠、膀胱经。清热，燥湿，杀虫。《药性论》："治热*风，皮肌烦燥生疮，赤癞眉脱，主除大热嗜睡，治腹中冷痛，中恶腹痛，除体闷，治心腹积聚。"《滇南本草》："凉血，解热*，疥癞，脓窠疮*。疗皮肤瘙痒，血风癣疮，顽皮白屑，肠风下血，便血。消风，消肿*，痰*。"
何首乌味苦微涩，性微温，归肝肾经，具有补益精血，截疟，解*，润肠通便之功效，《本草备要》何首乌苦坚肾，温补肝，甘益血，涩收敛精气。添精益髓，养血祛风（治风先治血，血行风自灭），强筋骨，乌髭发（故名首乌），令人有子，为滋补良药。气血太和，则劳瘦风虚、崩带疮痔、瘰痈肿诸病自已（营血调则痈肿消。赤者，外科呼为疮帚）所以何首乌可用于病机为血虚风燥，肌肤失痒的各类皮肤病。
2诊：-09-01
瘙痒减轻，皮损色较之前稍淡，口渴、怕风减轻。大便日一行，成形偏稀。
处方：麻黄10克，桂枝18克，白芍20克，赤芍20克，杏仁10克，生姜20克，干姜片20克，大枣4枚，生甘草10克，当归15克，生地30克，生何首乌15克，白鲜皮30克，丹皮25克，蝉蜕10克（后下取轻宣之义）全蝎3克（冲）。
全蝎，据《本草纲目》和《中国药典》载，全蝎具有“熄风镇痉、消炎攻*、通络止痛”功能，该患者慢性病程，久病入络，故加用全蝎搜风剔络。
此后均以该方为主方加减调理49剂。
10诊：-11-07
脉弦细，舌淡苔白略厚。无恶寒、无汗，大便日行一次，偏稀。皮疹消退大半，头部略痒，腰部留有稍许皮损，轻痒。
辨方证为：桂枝新加汤
处方：桂枝15g白芍20g赤芍20g炙甘草10g*参15g生姜20g大枣4枚干姜片15g苍术10g金银花15g紫草20g荆芥10g防风10g蝉蜕10g
7剂，水煎服，一日一剂，此方共服用14剂。
桂枝新加汤是《伤寒论》第62条:发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。桂枝三两(去皮)芍药四两甘草三两(炙)人参三两大枣十二枚(擘)生姜四两上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
上方中加入干姜，苍术健脾燥湿，荆芥，防风，蝉蜕祛风止痒。
紫草-凉血，活血，清热，解*。治温热斑疹，湿热黄疸，紫癜，吐、衄、尿血，淋浊，热结便秘，烧伤，湿疹，丹*，痈。
《药性论》："治恶疮、瘑癣。"
《本草纲目》："治斑疹、痘*，活血凉血，利大肠。"
13诊：-12-11
微恶寒、皮肤散在新发皮疹，色红，瘙痒。脉弦细，舌淡红苔白腻。余无特殊。
辨方证：麻杏薏甘汤加味
麻黄10g炙甘草15g生薏苡仁30g杏仁10g苍术15g白鲜皮15g紫草15g白蒺藜30g荆芥10g防风10g地肤子30g大青叶30g
7剂，水煎服，一日一剂。分早晚分服
麻杏苡甘汤
麻杏苡甘汤出自《金匮要略·湿病篇》，是张仲景治疗风湿所致周身疼痛的有效方剂,原文曰:“病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄（去节，半两，汤泡）甘草（一两，炙）薏苡仁（半两）杏仁（十个，去皮尖，炒）
上麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗避风。
白蒺藜活血祛风止痒
地肤子利小便，清湿热。治小便不利，淋病，带下，疝气，风疹，疮*，疥癣，阴部湿痒。《滇南本草》："利膀胱小便积热，洗皮肤之风。”《本草原始》："去皮肤中积热，除皮肤外湿痒。"《玉楸药解》："疗头目肿痛，狐疝阴颓，腰疼胁痛，血痢，恶疮。"
大青叶清热凉血消斑
14诊：-12-23
皮疹变淡，瘙痒明显减轻，舌淡苔白略腻，脉沉弦细。
处方：麻杏薏甘汤合麻黄连翘赤小豆汤加味
麻黄15g连翘30g赤小豆40g桑白皮20g杏仁10g生甘草6g生姜10g大枣4枚生薏苡仁30g紫草15g白鲜皮15g白蒺藜15g萆薢15g大青叶30g赤芍20g
7剂，水煎服，一日一剂。
《伤寒论》第条曰：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之”。
麻黄二两，去节连轺二两，连翘根是
杏仁四十个，去皮尖赤小豆一升大枣十二枚，擘
生梓白皮切，一升生姜二两甘草二两，
炙上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。
麻黄连翘赤小豆汤主治太阳阳明合病挟表湿
患者到此为止，银屑病痊愈了，仅遗留腰部3个黄豆大小皮损，色淡，无瘙痒。患者服用了三个月的中药，确实喝不下去了，遂停药，嘱患者忌食酒、辛辣刺激、海鲜。
年2月25日，患者因过年忌口困难，腰部遗留皮疹色变红，瘙痒，前来复诊。刻下脉弦滑、舌红苔白腻。
处方：四逆散合麻杏薏甘汤加味
柴胡15g赤芍15g枳壳15g生甘草10g麻黄10g杏仁15g生薏苡仁45g紫草15g萆薢15g白鲜皮15g丹皮20g丹参15g金银花15g
7剂，水煎服，一日一剂，分早晚服用。
腰部皮疹从肝论治，舌红苔白腻为肝郁脾虚湿蕴，选用四逆散加麻杏苡甘汤加味，
《伤寒论》：四逆散
处方甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药各等分
制法上四味，捣筛为细末。
《本经》中记载萆薢：味苦平。主腰背痛强，骨节风寒湿周痹。恶疮不瘳，热气。此处的恶疮不瘳，指较难治愈或反复发作的皮肤疾患，或溃破流脓，久不收口，皆多与湿邪相关。故选择萆薢合薏苡仁、紫草以利湿祛浊，且无苦寒败胃之弊。
此方共服用14剂，皮疹消退痊愈。
为了保持医案的真实性及治疗的有效性，笔者在年1月28日打电话让患者过来复诊，患者自诉近一年，戒酒、海鲜、火锅等辛辣刺激，偶尔吃个牛肉拉面。腰部皮损皮损较一年前增多，色淡，稍痒，头皮略痒，余部未见新发。
05结果
心得体会
银屑病（psoriasis)是一种慢性、难治且极易复发的皮肤病，属于免疫性疾病性。俗称“牛皮癣”。祖国医学称之为“白疕”，古医籍亦有称之为“松皮癣”，是常见的慢性，复发性，炎症性的皮肤病。其特征是出现大小不等的丘疹，红斑，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚，好发于头皮、四肢伸侧及背部。男性多于女性。轻者可表现为几个银币大小的肘膝部位斑块，重者也可以全身皮肤受累。中医认为牛皮癣的主要病机为禀素血热，或感外六淫，侵袭肌肤，或心绪烦扰，七情内伤，或过食辛辣，饮食不节，使血热内蕴，外壅肌肤而成，初发者常因热盛生风，风盛化燥，为血热风盛；久者阴血已伤，*热未尽，肌肤失养，为血虚风燥；银屑病多郁热，易形成湿热，为风热兼湿或湿热化*；或肾阳不足易夹寒，为风湿瘅滞等。
本案思路解析：患者皮损瘙痒剧烈，恶风，脉浮紧，均说明存在表证。《伤寒论》从表论治身痒，如第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
从该患的舌、症来看，存在外邪入侵，但正气虚弱，且痰湿壅滞，未能驱邪外出，故而正邪交争于表，郁而化热，欲解而不能解，欲汗出而不得汗出，故身痒，辨六经当属太阳表证，此时治疗当遵“其在皮者，汗而发之”，因势利导地给予桂枝麻黄各半汤，使身体得以微汗出，而达到表解邪散痒止的目的。
而患者体瘦易乏力，舌淡胖苔滑腻，存在太阴里虚，内不足需以桂枝汤扶正，协以麻黄汤小发其汗，不至伤正。表证解后着重于调制本虚，患者平素脾虚，湿浊内生，需外透内化，即表里双解，故而选用麻杏苡甘汤；当湿浊日久郁而化热，湿热蕴结，瘀热在里，也可引起身痒，此时需清热利湿，佐以宣透。选方麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。该方为解表清热，利湿退黄，该案周身皮损与黄疸病机相合，均为内郁越发于表，故可异病同治。
本案用桂枝新加汤的思考：桂枝新加汤其治在桂枝汤调和营卫基础上，加重芍药剂量以养营血，加人参以补卫虚。妙在加重生姜一味，乃借其辛散之力而走于外，令全方之益气养血作用达于体表。
张学海