虚则补之,实则泻之,为治疗的基本大法。但必须以正确判断病证的虚实属性为前提。细玩《素问》所谓:”邪气盛则实,精气夺则虚”则知:实证者,其主要矛盾在邪气的有无;虚证者,则在于精气亏损与否。有邪则当攻,正虚则宜补。虚而攻之,则挫伤气血;实而补之,则适足资寇。谓之“虚虚”、“实实”,为治疗之大戒。本文拟结合临床病例,从以下四方面进行讨论。
一、虚实不论久暂,有邪则攻、正虚则补
病例1陈×,女,36岁,年12月初诊。患者素体羸瘦,工作环境较冷,三天前因感寒,头痛鼻塞,清涕如水,曾服去痛片、四环素等药未效,继服九味羌活汤发之,致汗出如洗,喷涕频仍,可连发四十余次,头昏,两目难睁,喜暖畏寒,四末厥冷,舌淡,红苔薄白,中部稍腻,脉细微,与“脉微细,但欲寐”之太阳、少阴两感证相符,急予再造散,、四逆汤出入,重用姜、附,服一剂,则嚏止肢温,两目得睁,畏冷解除。继进一剂,则诸证悉平。
病例2焦XX,女,42岁,病历号。患者于年10月因外感咽痛两周后出现血尿,当时诊为“泌尿系感染”、”肾炎”等症,给予呋喃呾啶及青、链霉素等药治疗未效,嗣后血尿间断复发,迁延十年之久,于年7月来我院住院治疗。目前情况:反复血尿,每因外感劳累或患它病而发,畏寒自汗,短气乏力,双侧少腹刺痛,右侧为甚,压之更痛,腰骶坠痛,口渴喜饮,时或口臭,有时低热,尿液混浊色赤。膀胱镜检查无阳性所见,肾盂造影见右侧肾盂未显影,同位素肾图示右肾清除功能缓慢,CT扫描除外占位性病变,腹平片未见结石影,OT试验(-),尿抗酸菌(-),血沉52mm/1小时,尿常规:蛋白++,白细胞1-2,红细胞满视野,无法计数。舌暗而淡,苔薄白根部略黄,脉虚细而数。拟诊为慢性肾盂肾炎,中医辨证为脾气下陷,摄血无权。予补中益气汤,则口渴加重,尿血无改善;再予滋阴活血之血府逐瘀汤,则血尿有加重的趋势,而口渴等症仍未除;乃予日人矢数道明之经验方:猪苓汤与芍药甘草汤并用,血尿略有好转,但口渴,腰腹疼痛等症依旧,改予参芪地黄汤,五味消*饮出入治之,服4剂后,腰骶坠痛及少腹刺痛明显好转,口渴减轻,脉转平缓,但尿常规检查红细胞仍在个左右,蛋白(+)~(++)之间遂停补益之剂,而予升清降浊汤(淡豆豉、枳实、半夏、通草、生甘草、滑石、没药、荷叶)。服24剂后,症状进一步好转,面色较前略润,低热,口渴,口臭及腰坠少腹刺痛等症俱消失或大减,10月7日、10日之尿常规:蛋白(+),红细胞2~4个。
于上两例可见,或补或攻,未必拘于病程久暂。例一虽系感寒暂病,但因素禀薄弱,发表祛风等药治之不效,予益气回阳温经之法后,即得速愈。例二虽病延十年,虚象毕露,但投益气则口渴,滋阴活血则血尿反重,改予清热解*利湿,则症状大减。以效测证并据其口渴、口臭、少腹刺痛拒按、尿液混浊而赤等症,知其为湿热*邪内伏,久则伤及阴络,故溺血。遂减除补药,取清轻通利之剂,调理三焦气机,清其湿热则症状继见好转,尿检明显改善。可见,虽病延十年,但虚不掩实,实则攻之,则邪去正安。医者不可拘于”暂病多实，久病多虚”之说，攻邪之法当以有邪无邪为据。
二、虚实宜分标本,勿以赢状定论
病例3娄x,女,35岁,病历号。患者素禀沉郁,于三年前无明显诱因出现乏力、心悸、气短等症;三个月前感上腹胀满,自己扪及包块,经检查:肝脾均肿大,脾在左肋下8.5厘米,质硬,无压痛,肝功能检查正常,血象:血红蛋白7.7克%，白细胞,，幼稚细胞53%,血小板20万,网织红细胞1.0%。根据血象白细胞分类及骨髓象等检查,诊断为慢性粒细胞性白血病,即由山东医学院转来我院。目前情况:形瘦神疲、心悸口苦,手足心热,脘痞纳差,肋涨胸痛、动则汗出,月经量多,色红有块,脉弦细数,舌边尖红,苔白微腻。综合脉证,当为肝郁化火成*、*火内伤气血,久而成症。以清肝解*之青黄1号片治疗,平均每日服药13.5克,用药7天后,自觉症状即有改善,心悸、气短、乏力减轻,脾脏由肋下8.5厘米缩至4厘米,血红蛋白8.7克%,白细胞,,幼稚细胞44%。坚持服用本方73天,患者临床症状消失,精神转佳,乏力,纳差均有好转,脾脏已回缩至正常,血红蛋白9.2克%,白细胞8,,分类中未见到幼稚细胞，骨髓象符合完全缓解标准而出院。
考前贤论症积之因概有三条,一为寒湿不节;二为饮食偏嗜;三为情志抑郁,皆可造成脏腑气血虚弱,久则因瘀成症,如食症、米症、血症之类,治疗不外调补脏腑,活血化瘀,消症散结诸法。结合例三可知,其病因方面,肝郁化火生*是产生脏腑气血虚弱的原因,也是产生症积的原因,虚象和症积是标，肝化火成*才是本。见证方面,虽然见面色苍白,气短乏力,动则汗出等气虚见证,但尚有脉弦细数,舌边尖红,口苦等肝经火郁见证。另一方面，虽然胁下有痞块症积,但却不见一般症积患者常见之皮肤色黯,肌肤甲错,舌瘀或赤缕红丝等见证。可见,本例与一般气虚和症积见证不同。以清肝解*立法,药取青黛、雄黄两味,力专用宏,故能起三年沉疴于一方。设若惑于虚羸，动辄言补或单纯活血化瘀,恐难奏效。
三、攻之得当为补,补之不当反伤
古来有以补为高,以攻为卑的传统偏见,是只知补之为利,而不知补之为害也。吴又可云:“有郁不除,淹滞日久,必至尪羸……今投补剂,邪气益固,正气日郁,转郁转热,转热转瘦,转瘦转补,转补转郁,循环不已,及至骨立而毙”,深知误补留邪有严重危害。张从正更以先治其实,后治其虚者为“良工”,以“纯补其虚,不敢治其实者为“庸工”,指出“医之道,损有余,乃所以补其不足”,认为攻邪在治疗中有积极意义。
病例4张X,女,14岁,年5月初诊。患者于今年初出现全身黄疸、乏力、厌油、胁痛,医院检查,诊断为急性黄疸型肝炎收住院,给予中西药物结合治疗四个月后,症状无明显改善,黄疸未退,遂转我院门诊治疗。来诊时,巩膜及皮肤高度黄染,肝在右肋下2.5厘米,质软,轻度触痛,肝功能检查:黄疸指数25单位,VoB间接与直接反应阳性,GPT单位,TTT12单位,TFT(++),HBsAg(-),诊断同前,目前情况:乏力、纳差、胁痛、厌油,舌红、苔黄腻根厚,脉滑稍数,证属湿热蕴阻中焦,投以大剂茵陈嵩汤加清热解*之蒲公英、大青叶服七剂后,黄疸明显消退。原方再进七剂,诸症减轻。证既属实,湿热为患,又迁延四月,当清气及血。三诊乃于前方加凉血活络解*之紫草、丹皮、丹参,再服15剂,则黄疸尽退,体力及精神大增,复查肝功,除TTT7单位外,各项指标均告正常,乃以参苓白术散加茵陈,益气调脾为主,仍佐以清热利湿,服至8月中旬,复查肝功能正常,体重增加。
据我们经验,在湿热黄疸患者中过早加用参、芪,往往延缓恢复。按此例,黄疸迁延四月未退,究其原用处方,与过早加用参、芪，清热解*力薄及中西方药杂投,以致湿热蕴阻中焦,肝脾失和有关；病邪未去而早投补剂,湿热壅遏,气机滞塞,*邪深伏,故辗转反复,迁延不愈,是误补之害也。予大剂清解之剂后,湿热得去,肝脾调和,故病渐向愈。
四、虚实夹杂证,法宜攻补兼施
张从正云:“夫病之一物,非人身素有之也,或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之何也?”(《儒门事亲·卷二》)他强调了攻邪的重要性,然正邪有密切关系,正虚邪易凑之;邪气所加,则正气渐虚;正气既虚,邪尤难祛,复成虚实夹杂之证。因此,攻补之法,宜针对病情,有的放失,不可偏废。
病例5丁××,女,42岁,初诊年12月。患者八个月来,反复尿频尿急,腰痛,少腹坠胀,尿常规:蛋白微量(+),WBC0－6,RBC0-2,予滋阴解*之六味地黄汤,五味消*饮治之,可令症状迅速缓解。但每及感冒,先发咽痛,上证随即复发,每月可反复2-3次,辨证属下焦湿热兼脾肾气阴两虚,以攻补兼施为大法,除继服六味,五味合剂外,再加服玉屏风散加味胶囊(黄芪、白术、防风、蚤休、射干、元参),连服20余日,感冒咽痛未发,症状亦未见反复,尿检全部正常。乃格守此法治疗2月,每周复查尿常规一次,连查6次全部正常,于8月中旬查艾迪氏计数,亦在正常范围之内。九月初,因事奔走劳累,再查艾迪氏计数及尿常规,仍全部正常。
小结:古人对*邪犯人早有认识,《诸病源候论》论及“*”,“邪”者比比皆是。《无求子活人书·伤寒十劝》中既有“伤寒当直攻*气不可议补”之论,张从正亦指出“惟脉脱下虚无邪无积之人,始可议补”。(《儒门事亲》)亦不废弃用补而尤重祛邪,结合临床,今之肺炎、肝炎、肾炎、胃肠道感染及某些血液病等,虽见证各异,但病之起至慢性,攻邪解*不失为首要一法,各地有关报道甚众不赘,因此,既重视攻邪,又反对恣意攻伐不顾正气;既重补虚,又不盲目壅塞,对防治各种疾病都具有重要的理论与实践价值。
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